作者：脊近完美
作为物理师，我们经常讨论手法为什么至关重要，这其中的原因是多方面的。例如：手法可以进行理力学矫正，产生生理效应，增大关节活动范围等。而关节松动术作为手法技术中的一种，是物理师的基本技能之一。
本文将介绍国际上著名的Mulligan Concept(动态关节松动术)的相关概念以及循证医学的适应症，以期提高关节松动术的临床运用，更好的推广关节松动术和服务患者。
1、什么是Mulligan关节松动术？
2、Mulligan关节松动术七大原则
3、相对禁忌与适应症
4、国内外成功案例分享
什么是Mulligan关节松动术
Mulligan Concept(动态关节松动术)是Brian Mulligan在他40多年的临床生涯当中总结和创立的一种“轻松无痛，立竿见影的方法”。
【综合了运动医学、传统物理学、整骨医学、骨科学等学科的基本观念及临床经验，是一种以低速度、不同振幅的生理运动和附属运动为手段，以改善和恢复关节生理运动和附属运动为目的的被动手法操作技术。】
Mulligan关节松动术
七大原则
和其他手法相比，Mulligan动态关节松动术有七大原则；
负重
Brian Mulligan建议，无论何时，只要有可能，就应在负重体位给予患者。
被动加压后再主动活动
这是Mulligan动态关节松动术显著的特色。当师对患者进行被动活动时，由于患者的关节内或周围存在微小的创伤，师很难精确把控，极可能触发，引发新的。
无痛
当确定人的问题属于Mulligan的适应症时，在过程中一定不能出现。如果效果不佳，可能是师滑动方式不对。每一位患者都具有独一无二的生理结构，因此，师必须根据实际情况，来改变自己的面、角度、按压强度和力度。
大活动范围
如果没到达极限，就不会获得新的活动范围。因此，在时需达到关节大活动度，否则就是浪费时间和精力。
保持滑动
Mulligan疗法和其他疗法的不同之处在于，当患者进行激惹动作时，可以持续这种滑动。
自助
师应当对患者进行自组教育。这是因为，如果在时间外患者什么都不做，那么到了第二天，他的患处又会回到原先的关节活动范围里。
遵循平面原则
针对每一个关节，都有不同的平面，滑动应该平行于平面，垂直于活动面，但这并不是准则。师必须为每一位患者找到正确的角度，并且用无痛的方法帮助患者完成激惹动作。
这里要再次强调，用Mulligan动态关节松动术时，应立足于缓解，提高关节活动范围，而不是靠感觉去滑动。
相对禁忌适应症
与传统手法相比，Mulligan关节松动术具有无痛苦、效果立竿见影、效果持续时间较长的明显优势，适合应用于以下症状：
颈部、肩部和腰背部
髋、膝关节
颈源性头痛/颈源性头晕/下颌或颞下颌关节
运动障碍/踝关节扭伤/网球肘或肘外侧等
在进行任何之前，我们都要对患者做详细的检查，避免危险因素，
——相对禁忌症
骨质减少
关节过度活动综合征
妊娠
——绝对禁忌症（包括但不限于）
症，活动性，，肿块，代谢性，骨髓，损伤，不稳定以及非联合等。
国内外成功案例分享
我们将国内外关于Mulligan Concept(动态关节松动术)的一些适应症进行陈述，帮助大家更好的应用和理解这一技术。在叙述中每个侧重点有所不同，便于全方位理解关节松动术。
颞下颌关节
颞下颌关节紊乱综合征（TMD）是口腔颌面部常见的，发机制尚未完全明了。主要临床表现为关节区、运动时关节弹响、下颌运动障碍等。
Sault等对一例颞下颌关节和颈部同时的患者行双侧颞颌关节和颈椎的被动关节松动术，并嘱在家中行自我关节松动，6个疗程后，患者的主动张口程度从30mm达到45mm、平均评分从4分降到0分、下颌和功能问卷从16/52达到5/52，且双侧咬肌和大鱼际肌肉的压力阈值分别从140/106和221/230千帕进步到381/389和562/519千帕，故推测关节松动术可能是一个慢性TMD与上肢远端痛觉的有价值干预措施。
肩关节
在关节松动术的临床运用中，对于肩关节疾患的是为多见的。是临床非常常见的之一，由于其程长，持续等特点，不但给患者身体带来极大痛苦，同时心理也造成了极大创伤。
在联合上，张静等在蜡疗、干扰电疗法等物理因子疗法的基础上加用肩关节松动术，通过和单纯物理因子的比较发现，患者的肩关节、日常生活活动能力和关节活动范围评分都具有更加显著的改善；
辛玉甫和黄军等则将关节松动术与体外冲击波联合应用，亦能够有效的缓解患者，增加患者肩关节活动范围
在对比方面，国内2014年针对动态关节松动疗法继发性冻结肩关节的疗效进行了实验研究。发现采用动态关节松动术改善继发性冻结肩活动障碍效果更显著。
继发性冻结肩为常见的理要素包括软组织和肩袖损伤、肱骨近端和锁骨等。肩袖损伤后肩关节的发率为4.9%。肩袖损伤行手术修补的患者，术后随访1年肩关节的发生率高达6.6%。
李飞等采用Maitland关节松动疗法和动态关节松动疗法进行对比试验，研究中所采用的动态关节松动术与Maitland关节松动术比较，师不仅对关节进行持续性滑动，同时进行关节的主动运动。即一种联合了被动活动和主动活动的方法。它结合了关节松动术与主动运动的优点，在关节、和一些应力所致的劳损性中，体现出明显的疗效。
田井亮等将等速训练和关节松动术配合使用，对全关节镜下肩袖修复术的肩袖损伤患者进行临床观察，通过与单一关节松动和院外常规康复比较发现，联合组8周和6个月后VAS评分、UCLASS评价和持续时间显著改善，故等速训练配合关节松动术能够显著改善关节活动功能，促进肩袖损伤患者的术后康复.
膝关节
膝关节是人体结构大且构造复杂的关节，承担着人的躯体，其活动功能直接影响步行能力，受损将严重影响人的生活质量。
膝关节骨是临床常见的一种慢性，以中老年人多见。唐智生等通过与单纯的玻璃酸钠注射对比发现，结合动态关节松动术后，患者的视觉类比测试法评分明显低于前者，而膝关节功能评分则明显高于前者；
黎春华等老年膝关节骨性时，在和理疗的基础上辅以动态关节松动术联合肌力训练，其研究结果表明患者的程度和时间均显著改善，且肌力亦有较大提高；
而膝关节的功能障碍还有很多，且多是由术后的制动等原因造成。徐虎运用熏洗配合关节松动术后关节的患者，观察组患者的有效率和关节活动率均高于对照组，且其VAS评分、HAMD评分和HAMA评分更低；
胡翔等亦采用此法膝关节屈曲功能障碍，组在膝关节屈曲AROM、PROM和VAS较单纯康复组疗效更显著，“站立-走”计时测试（TUG）较其前亦改善明显；
创伤性膝关节僵直也是目前临床的常见症，通常由下肢后长期制动、膝关节及关节周围组织创伤引发关节滑动装置纤维化、挛缩及粘连等引起，是膝关节周围创伤或手术后的严重并发症，王俊华等在温针灸阳陵泉得基础上结合关节松动术该症，后行标准视觉类比量表（VAS）、膝关节活动度（ROM）及HSS指数评定，效果较前显著改善；
汪伍等在髌股关节镜术后的康复中选用了关节松动术联合肌力训练的方法，通过在前及后1、3、6个月时进行Lysholm评分、简易McGill评分、髌骨活动度测试，髌骨上缘5cm、10cm、15cm处肌肉围度测定的平均值，以及股内侧肌、股外侧肌表面肌电（sEMG）值等的对比发现，关节松动术联合肌力训练的疗效显著优于常规膝关节活动度和肌力训练，可以明显促进膝关节功能的康复；
王洪涛则采用关节松动结合超短波损伤，较口服和红外线的疗效更加确切。
颈腰椎损伤
关节松动术用于腰椎间盘突出症的研究较多，关节松动术配合腰椎牵引腰椎间盘突出症时,动态力和静态力分别作用于腰椎椎体和椎间盘,既能对椎体、椎间盘及周围的软组织产生振动作用,又能恒定地增大椎间隙,能在短期内缓解或消除临床症状和体征。
根型颈椎患者在所有颈椎患者中占据近70%，是临床上为常见的颈椎类型，根型颈椎患者经常关节囊松弛、椎间隙狭窄等症状，患者在生活中经常忍受、、感觉减弱等。为了减少患者的日常痛苦，对患者松解的关节进行手法效果较高，
林芳毅研究将98例根型颈椎患者，将其随机分为实验组和对照组，每组各 49 例患者，两组均采用相同的手法，实验组加用动态关节松动术 Mulligan 技术进行，该技术的主要特点，是能够根据颈椎小关节面的生理结构进行，使患者的根与颈椎恢复其原有的生理功能。比较两组预后效果。发现采用动态关节松动术值 Mulligan 技术效果显著，预后效果更高，值得临床推广。
颈源性眩晕症属于椎动脉颈椎的范畴，由颈背部软组织变或颈椎骨关节性变而引起的眩晕，是国内外近来研究的热点。
洪雁等选用星状节阻滞结合超短波、关节松动术颈性眩晕症，经过两个疗程的后临床效果明显优于对照组，且半年随访复发率亦小于对照组；
胡伟民等则通过对比发现关节松动术联合星状节超激光照射在颈源性眩晕中的疗效更优；
陈燕云通过悬吊运动（SET）结合关节松动术颈椎，经过对比发现在同等条件下，SET结合关节松动术对于提高康复期颈椎的愈率有显著意义，可以在巩固手法效果的同时增强颈部深层稳定性，提高颈肌肌力和耐力，对于维持颈椎的远期效果将有重要意义；
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