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土茯苓 ，出自《滇南本草》，性味：甘淡 ，平 。归经：肝经；胃经；脾经 。功能：解毒 ，除湿，利关节。主治：梅毒，淋浊 ，筋骨挛痛 ，脚气，疗疔疮 ，痈肿 ，瘰疬，梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛 ，筋骨疼痛 。在应用土茯苓治疗痛风性关节炎时 ，国医大师朱良春常常重用土茯苓至60~120g，多获良效 。现介绍朱老应用土茯苓治疗痛风性关节痛的独家见解 ，并附有医案2则。
病案一
黄某 ，男，49岁。
初诊（2008年5月18日）：
诉右侧跖趾关节及内踝关节反复肿痛4年 ，本次发作加重10小时 。患者平素工作应酬较多 ，嗜酒 。2004年开始，时感右侧跖趾及内踝关节疼痛，无红肿 ，常在休息后自行缓解 ，未予重视。2006年某日，因长跑后原来疼痛部位突发肿痛明显 ，局部皮肤发红 ，并发现皮下硬块，逐步加剧 ，不能走路 ，遂来本院急诊 。
测血尿酸：896μmol/L，诊为痛风性关节炎 。予秋水仙碱治疗 ，随后发生腹痛 ，伴呕吐、解黑便。经胃镜检查，发现胃溃疡（活动期） ，只能终止口服抗痛风类药治疗 ，随后对症治疗好转 。
本次发作10小时来诊，症状如前 。查血尿酸857μmol/L，血沉28mm/1h。患者因2年前有服抗痛风类药致胃溃疡合并出血病史 ，拒服西药 ，故来本院寻求中医药治疗 。
查体：右侧内踝及大跖趾关节皮肤红肿，右内踝关节皮肤高凸 ，皮温升高 ，触及皮下硬块约2cm×3cm 。
诊见：舌淡胖有瘀斑 、苔黄腻，脉细弦。
诊断：浊瘀痹（西医为痛风性关节炎） 。
治则：泄化浊瘀 ，蠲痹通络 。
方药：
土茯苓120g ，生薏苡仁 、威灵仙、虎杖 、寒水石各30g，萆薢20g ，泽兰 、泽泻、赤芍、桃仁 、蚕沙 、地龙各15g ，土鳖虫12g，三妙丸（包煎）、炙露蜂房各10g ，全蝎末（冲服）3g。5剂 ，每天1剂，水煎服。
二诊（5月23日）：
服上方第2剂时，疼痛即减半 。现不觉跖趾及踝关节疼痛 ，局部硬块缩小为1cm×2cm ，质变软 。舌淡胖瘀斑已消 、苔薄白腻，脉细弦。复查尿酸468μmol/L 。此乃急症渐去 ，效不更方 ，原方继进，3剂 。
三诊（5月26日）：
已不觉足跖及踝关节疼痛 ，局部无红肿 ，硬块消失，舌淡胖 、苔薄白稍腻 ，脉细濡。要求巩固治疗 ，随守缓则治其本，调益脾肾为法 。
方药：
土茯苓60g ，炒薏苡仁、威灵仙 、山药各30g ， 萆薢 、泽兰、泽泻 、白术 、茯苓、桃仁 、蚕沙 、地龙各12g，陈皮、熟地黄、何首乌 、女贞子 、山茱萸、补骨脂 、骨碎补各10g 。15 剂，每天1剂 ，水煎服。
6月12日电话随访 ，患者药已服完，未有症状反复 。嘱其少食高嘌呤食物 ，注意生活调摄 。12月12日随访 ，疼痛未再发作，复查血尿酸 385μmol/L ，血沉 12mm/1h。
病案二
吴某 ， 男，35岁 。
初诊（ 2004年7月15日）：
诉踝关节肿痛5年 ，伴身肿 、蛋白尿2年 。5年前发生踝关节肿痛 ，左右交替发作，局部红、热。发作时活动受限 ，步履艰难。中西医均按风湿性关节炎施治 ，未获显效 。
近2年伴面目 、下肢浮肿，化验检查血尿酸 、血肌酐值过高，2004年6月某省医院以痛风性肾炎、尿毒症收住院 ，经西药治疗 ，病情有所缓解，但患肢仍痛甚而行走困难 ，血肌酐 、血尿酸下降很慢 ，由于经济困难，患者不能接受透析治疗 ，仅住院1周即出院 。
现右踝关节及足跟痛甚 ，局部肿 、热、发红，不能行走 ，腰膝酸软 ，头昏而重，恶心欲呕 ，气短乏力 ，纳呆神疲，小便短黄，面色晦暗而肿 ，舌苔黄腻 ，口气臭秽，脉沉细微数 ，小腿浮肿 ，按之没指。
化验血尿素氮22mmol/L，肌酐640.6mol/L ，尿酸960mol/L；尿蛋白+++ 。脉症合参 ，证属脾肾亏损，湿热内遏 ，浊瘀阻络 ，虚实夹杂 。
治则：补益脾肾， 清利湿热 ， 泄化浊瘀。
方用：
肾气丸 、三妙散 、朱氏痛风冲剂化裁 。方药包含土茯苓、萆薢、威灵仙 、泽泻各30g ，熟地 、茯苓各20g，山药、泽兰 、黄芪各15g， 山茱萸 、丹皮、黄柏 、苍术 、川牛膝、地鳖虫 、地龙 、大黄各10g ，肉桂 3g 。服药5剂 ， 症有所减。继服5剂，肿消痛除 ，行走如常 ，精神好转 。再服30剂，诸症悉除 。
化验复查：
血尿素12mmol/L ，肌酐230.5mol/L ，尿酸480mol/L；尿蛋白+。上方随证加减，又服药3月余 ，无自觉不适 ，可参加一般劳动，化验血尿酸 406mol/L ，尿素氮、肌酐均接近正常 ，后改汤剂为丸续服，以巩固疗效 。
按：
中医学之痛风说，始于李东垣 、朱丹溪 ，是指广义的历节病 。从临床观察 ，其特征有：以中老年，形体丰腴 ，或有饮酒史 ，喜进膏粱肥甘之人为多; 关节疼痛以夜半为甚，且有结节 ，或溃流脂液。朱老认为 ，其主要病机为湿浊内生，瘀滞经脉 ，而非寒湿外侵。患者多为形体丰腴 、痰湿之体 ，并有嗜酒之好，导致脏腑功能失调 ，升清降浊无权 ，痰湿不能泄化，并与津血相结为浊瘀，滞留于经脉 ，则骨节肿痛、关节畸形 ，甚则溃破，渗溢脂膏 。
朱老认为 ，急性期泄化浊瘀 ，可以排泄尿酸，消肿止痛；慢性期和间歇期 ，在此基础上配合调益脾肾 ，可以恢复和激发机体整体的功能，抑制尿酸生成 ，降低尿酸、改善内环境 。
朱老治疗痛风 ，常用药有：土茯苓 、萆薢 、薏苡仁、威灵仙 、泽兰 、泽泻、秦艽 、赤芍 、桃仁、蚕沙 、炙僵蚕 、地龙等；急性发作期，宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊；痛甚者土茯苓 、全蝎 、蜈蚣、延胡索、五灵脂化瘀定痛；肿甚者土茯苓加用僵蚕 、山慈菇 、车前子、白芥子 、胆南星等化痰消肿; 关节僵硬者用土茯苓 、炮穿山甲、蜣螂 、露蜂房等软坚消瘀；慢性期或间歇期土茯苓 、生白术、茯苓 、苍术 、生薏苡仁、何首乌 、女贞子调益脾肾。
朱老治痛风 ，恒以土茯苓为主药 ，剂量突破常规，配伍萆薢，多获良效 。如此可以泄降浊毒 ，通利关节 ，激浊扬清，宣通气化 ，常在处方中加入虫类药 ，如蚕沙 、地龙等，往往药力倍增 ，收效显著 。
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责任编辑丨马柔
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