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土茯苓，出自《滇南本草》，性味：甘淡，平。归经：经；胃经；脾经。功能：，除湿，利关节。主：梅毒，淋浊，筋骨挛痛，脚气，疗疔疮，痈肿，瘰疬，梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛，筋骨。在应用土茯苓性时，国医大师朱良春常常重用土茯苓至60~120g，多获良效。现介绍朱老应用土茯苓性关节痛的独家见解，并附有医案2则。
案一
黄某，男，49岁。
初诊（2008年5月18日）：
诉右侧跖趾关节及内踝关节反复肿痛4年，本次发作加重10小时。患者平素工作应酬较多，嗜酒。2004年开始，时感右侧跖趾及内踝关节，无红肿，常在休息后自行缓解，未予重视。2006年某日，因长跑后原来部位突发肿痛明显，局部发红，并发现皮下硬块，逐步加剧，不能走路，遂来本院急诊。
测尿酸：896μmol/L，诊为性。予秋水仙碱，随后发生腹痛，伴、解黑便。经胃镜检查，发现（活动期），只能终止口服抗类药，随后对症好转。
本次发作10小时来诊，症状如前。查尿酸857μmol/L，沉28mm/1h。患者因2年前有服抗类药致合并出史，拒服西药，故来本院寻求中医药。
查体：右侧内踝及大跖趾关节红肿，右内踝关节高凸，皮温升高，触及皮下硬块约2cm×3cm。
诊见：舌淡胖有瘀斑、苔黄腻，脉细弦。
诊断：浊瘀痹（西医为性）。
则：泄化浊瘀，蠲痹通络。
方药：
土茯苓120g，生薏苡仁、威灵仙、虎杖、寒水石各30g，萆薢20g，泽兰、泽泻、赤芍、桃仁、蚕沙、地龙各15g，土鳖虫12g，三妙丸（包煎）、炙露蜂房各10g，全蝎末（冲服）3g。5剂，每天1剂，水煎服。
二诊（5月23日）：
服上方第2剂时，即减半。现不觉跖趾及踝关节，局部硬块缩小为1cm×2cm，质变软。舌淡胖瘀斑已消、苔薄白腻，脉细弦。复查尿酸468μmol/L。此乃急症渐去，效不更方，原方继进，3剂。
三诊（5月26日）：
已不觉足跖及踝关节，局部无红肿，硬块消失，舌淡胖、苔薄白稍腻，脉细濡。要求巩固，随守缓则其本，调益脾为法。
方药：
土茯苓60g，炒薏苡仁、威灵仙、山药各30g， 萆薢 、泽兰、泽泻、白术、茯苓、桃仁、蚕沙、地龙各12g，陈皮、熟地黄、何首乌、女贞子、山茱萸、补骨脂、骨碎补各10g。15 剂，每天1剂，水煎服。
6月12日电话随访，患者药已服完，未有症状反复。嘱其少食高嘌呤食物，注意生活调摄。12月12日随访，未再发作，复查尿酸 385μmol/L，沉 12mm/1h。
案二
吴某， 男，35岁。
初诊（ 2004年7月15日）：
诉踝关节肿痛5年，伴身肿、蛋白尿2年。5年前发生踝关节肿痛，左右交替发作，局部红、热。发作时活动受限，步履艰难。中西医均按性施，未获显效。
近2年伴面目、下肢浮肿，化验检查尿酸、肌酐值过高，2004年6月某省医院以性炎、尿毒症收住院，经西药，情有所缓解，但患肢仍痛甚而行走困难，肌酐、尿酸下降很慢，由于经济困难，患者不能接受透析，仅住院1周即出院。
现右踝关节及足跟痛甚，局部肿、热、发红，不能行走，腰膝酸软，头昏而重，恶心欲呕，气短乏力，纳呆神疲，小便短黄，面色晦暗而肿，舌苔黄腻，口气臭秽，脉沉细微数，小腿浮肿，按之没指。
化验尿素氮22mmol/L，肌酐640.6mol/L，尿酸960mol/L；尿蛋白+++。脉症合参，证属脾亏损，湿热内遏，浊瘀阻络，虚实夹杂。
则：补益脾， 清利湿热， 泄化浊瘀。
方用：
气丸、三妙散、朱氏冲剂化裁。方药包含土茯苓、萆薢、威灵仙、泽泻各30g，熟地、茯苓各20g，山药、泽兰、黄芪各15g， 山茱萸、丹皮、黄柏、苍术、川牛膝、地鳖虫、地龙、大黄各10g，肉桂 3g。服药5剂， 症有所减。继服5剂，肿消痛除，行走如常，精神好转。再服30剂，诸症悉除。
化验复查：
尿素12mmol/L，肌酐230.5mol/L，尿酸480mol/L；尿蛋白+。上方随证加减，又服药3月余，无自觉不适，可参加一般劳动，化验尿酸 406mol/L，尿素氮、肌酐均接近正常，后改汤剂为丸续服，以巩固疗效。
按：
中医学之说，始于李东垣、朱丹溪，是指广义的历节。从临床观察，其特征有：以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多; 关节以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。朱老认为，其主要机为湿浊内生，瘀滞经脉，而非寒湿外侵。患者多为形体丰腴、痰湿之体，并有嗜酒之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿不能泄化，并与津相结为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、关节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。
朱老认为，急性期泄化浊瘀，可以排泄尿酸，消肿；慢性期和间歇期，在此基础上配合调益脾，可以恢复和激发机体整体的功能，抑制尿酸生成，降低尿酸、改善内环境。
朱老，常用药有：土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕沙、炙僵蚕、地龙等；急性发作期，宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊；痛甚者土茯苓、全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂化瘀定痛；肿甚者土茯苓加用僵蚕、山慈菇、车前子、白芥子、胆南星等化痰消肿; 关节者用土茯苓、炮穿山甲、蜣螂、露蜂房等软坚消瘀；慢性期或间歇期土茯苓、生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子调益脾。
朱老，恒以土茯苓为主药，剂量突破常规，配伍萆薢，多获良效。如此可以泄降浊毒，通利关节，激浊扬清，宣通气化，常在处方中加入虫类药，如蚕沙、地龙等，往往药力倍增，收效显著。
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责任编辑丨马柔
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