疼痛在不同关节上到处游走,请听疼痛科医生来分析

骨往筋来 236 0

  袁阿姨,60 岁了 ,突然出现双腕、双膝关节肿痛,继而双肩 、双髋、双手指、双踝关节游走性疼痛,早晨起来身体僵硬 。

  外院诊断为“类风湿性关节炎” ,先后3次住院治疗,双膝关节局部封闭及口服甲氨蝶呤 、爱诺华、帕夫林半年,症状缓解。1 周前 ,因感受风寒,病情加重,双腕、双手指关节肿胀 、疼痛、双髋关节疼痛 ,晨僵明显 ,活动略受限,双膝、双踝关节肿胀 、疼痛明显,站立 、行走困难。

  查体:脉搏96 次/分,呼吸18次/分 ,血压110/70mmHg,体温36.5℃,神志清 ,精神一般,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音 ,心率96 次/分,律齐,未及杂音 ,腹软无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛 ,双手掌指关节“鹅颈样 ”畸形 ,双手肘关节畸形,双侧膝关节肿大、压痛+,脊柱无侧弯畸形 ,双下肢活动障碍,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5 级 ,巴彬斯基(Babinski)征阴性 。

  袁阿姨表现为多关节病变,需要与以下疾病鉴别

  1) 银屑病关节炎。5%~42% 的银屑病患者并发关节炎,其中15% 为多关节型 ,和类风湿关节炎不易区别。但是,银屑病的多关节受累不及类风湿关节炎广泛,关节破坏程度不如类风湿严重 ,加之有银屑疹和类风湿因子阴性,都有助于和类风湿关节炎区别 。

  2) 慢性痛风性关节炎。该病患者反复发作,可由少关节或单关节受累 ,转变为多关节 ,甚至在四肢关节呈对称性分布。然而,这类患者常在病变关节处或其他部位,出现痛风结节 ,有的破溃流出白色石灰样物质 。在滑液或痛风结节查出尿酸盐结晶为确诊依据 。不能将血尿酸增高和痛风性关节炎等同看待。

  3) 成人still 病。高热、皮疹和关节痛(炎)为该病的三大特点 。许多患者伴发咽痛 、肌痛、淋巴结大、肝脾大,以及白细胞增高和血沉增快,不难和其他关节炎区别。

  4) 系统性红斑狼疮关节受累。该病许多患者在发病初期出现多关节炎(病) ,尤其在手的小关节,如缺少皮疹如蝶斑,易被误认为类风湿 。然而 ,该病典型的关节炎表现为疼痛剧烈,间断发作,或较少引起畸形。另外 ,对患者进行全身观察和有关血清抗核抗体谱检查,不难将该关节炎和其他关节炎区别。

  5) 骨关节炎 。骨关节患者出现手 、髋和膝等关节受累时,易误认为类风湿。然而 ,骨关节炎的手为骨性隆起 ,称为Heberden 结节和Buchard 结节,而类风湿是滑膜炎。骨关节炎的疼痛在使用过多时出现,休息后消失;骨关节炎症状呈持续性、晨僵不超过30 分钟 ,类风湿性关节炎则多超过1 小时;血沉、C-反应蛋白和类风湿因子在骨关节炎为正常,而在类风湿多为异常;X 线片在骨关节炎为增生性改变,在类风湿则为破坏性改变 。值得注意的是 ,骨关节炎患者可罹患类风湿关节炎,类风湿关节炎可引起继发性骨关节炎。因此,同时患以上二种疾病的患者并不少见。

  6)其他:硬皮病 、多肌炎、皮肌炎、多动脉炎 、白塞氏病、炎性肠病、结节病 ,及细菌或病毒感染等疾病患者均可伴发多关节炎(痛) 。由于以上各个疾病都有其特有的临床表现,关节只是全身表现的一部分,一般不会造成误诊 。

  袁阿姨的初步诊断为类风湿性关节炎。

  药物治疗:

  ①非甾体类抗炎药(NSAIDs)用于初发或轻症病例 ,其作用机理主要抑制环氧化酶,使前列腺素生成受抑制而起作用,以达到消炎止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程 。本类药物因体内代谢途径不同 ,彼此间可发生相互作用 ,不主张联合应用,并应注意个体化;②甲氨蝶呤;③氯喹;④金制剂;⑤肾上腺皮质激素;⑥雷公藤制剂等。

  治疗30 天后,患者症状明显改善 ,已能自己行走,不用扶杖,两手腕及指关节虽仍有变形 ,但可用力活动,手按之亦无疼痛,膝关节尚有肿胀。1个月后已能骑自行车上街 。

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